Aanvraag tot terugbetaling

Verblijf
Land
Datum Van

DagMaandJaar
Datum
Datum tot

DagMaandJaar
Datum
Kosten
TECHMED (Input from opera)
Medisch / Technisch*

kosten gelinkt aan een medisch dossierkosten gelinkt aan een technisch dossier
Type kost*
Bedrag*
Valuta*
Totaal
Opmerkingen

Bewijsstukken
Het opladen van de bewijsstukken is beperkt tot 5 stuks, wilt u meer bewijsstukken toevoegen ?*

Nee (max 1 MB per bewijsstuk)Ja (max 500 KB per bewijsstuk)
Een kopie van de gemaakte kosten (Max 1 MB per bewijsstuk)*

Cancelof
Een kopie van de gemaakte kosten (Max 500 Kb per bewijsstuk)*

Cancelof
Een kopie van uw identiteitskaart*

Cancelof
Een attest van tussenkomst of niet-tussenkomst van de mutualiteit*

Cancelof
Een kopie van de klever van de mutualiteit*

Cancelof
Een kopie van het medisch rapport ter plaatse.

Cancelof
Should be Empty:

Adres